Angaben zur Person
Anrede Herr    Frau   
Vorname
Name
Adresse
PLZ
Ort
Telefon/Mobil
E-Mail-Adresse
Geburtsdatum
Gewünschte monatl. Prämie (CHF)
 

Ich nehme zur Kenntnis und willige ein, dass mein Antrag über das Internet, via E-Mail oder per Fax/Post weitergeleitet werden darf.
 

 
Ich bestätige, dass ich die rechtlichen Hinweise vollständig gelesen habe und erkläre mich mit allen Punkten einverstanden.